刘清和医生的科普号

京东地区骨科大手术VTE防治及相关知识学术研讨会暨京津冀血管健康百城巡讲活动日前在河北燕达医院成功举办。北京朝阳医院派驻专家刘清和教授作了《膝关节炎的阶梯治疗》的精彩演讲。刘清和指出，骨性关节炎的防治，应该从中年抓起。按照对患者的干扰程度，可将临床常用的预防和治疗方法依次分为预防、药物治疗和手术治疗三个层级，并进一步细分为健康教育、物理治疗、外用药物、口服药物、关节腔注射、关节镜下清理术、胫骨高位截骨术、单髁置换术和全膝关节置换术共九级阶梯。演讲详细讨论了每级治疗方法的最佳适应症、禁忌症、技术要点、并发症及其补救措施，强调了应根据患者的病因、病损程度、年龄、肥胖程度及骨质情况，并充分考虑患者的职业、活动量和期望值，选择最佳的治疗方案。以下为演讲的部分幻灯内容。

来自保定的李长荣（化名）刚刚度过60生日，右膝关节内翻、疼痛已经多年。近1年来病情反复发作，逐渐加重，就诊多家医院保守治疗疗效均不满意，后被告知需要行全膝关节置换手术。“我还年轻，有没有更加创伤小、恢复快的手术选择？”带着这个疑问，李长荣辗转来到燕达医院。刘清和主任对其进行全面评估后，认为患者较年轻，膝内翻伴关节内侧间室单室病变，特别适合行膝关节单髁置换手术。刘主任告诉患者，膝关节置换包括全膝关节置换和单髁表面置换。通俗的理解，如果全膝关节置换比作换个假牙，那么单髁置换术仅相当于补牙。所以单髁置换，创伤小，可以最大程度的保留患者的自体组织和本体感觉，减少病人疼痛和住院时间，可以早期活动、快速康复。全膝关节置换术单髁置换术手术当天由刘清和主任主刀，手术切口仅有7cm，而全膝关节切口通常为15cm，甚至更长；截骨创伤为全膝关节置换术的1/3；术中出血量很少，无需放置引流。整个手术时间仅为半小时。患者术后1小时便可进行主动康复训练，术后第1天便可下地行走，术后1周满足了心愿的李长荣顺利出院返家休养。解决了困扰老李多年的膝关节疼痛，达到了快速康复效果。如此之快的康复速度，全膝关节置换是无法做到的。 随着人口老龄化以及人均寿命延长，我国膝关节骨性关节炎发病率逐年增高。通常，40岁以后膝关节软骨便失去再生能力。所以，避免关节磨损就成为预防骨性关节炎的关键，其中包括减轻体重，减少负重以以及上下楼梯和下蹲运动等。除此之外，还可进行肌肉锻炼并辅以药物治疗。但严重至保守治疗无效时，终极办法就是膝关节置换。我国是全球膝关节骨性关节炎发病增长最快的地区，一部分患者需要膝关节置换，其中相当部分可以选择更加微创的单髁表面置换。它特别适合65岁以下，80岁以上伴膝内翻的关节病患者：前者能有效地延长全膝关节置换时间，后者可以作为终极手术而避免全膝关节置换。刘清和主任系朝阳医院派驻燕达医院（朝阳医院河北院区）骨科主任，教授。其所在团队早在1992年就已率先将单髁表面置换术引入国内，并加以改进和国产化，取得了较好的疗效和经验。早期研究成果曾发表在1997年的《骨与关节损伤杂志》上（下图）。

一位55岁女性，臀部着地摔伤腰部，基层医院诊治，X光片显示腰1椎体轻度压缩骨折。患者在床上躺了几天后，觉得症状不重，就开始起床日常家务。后来腰背痛进行性加重，三个月后来我院门诊，复查X片，压缩明显加重伴有后凸畸形，建议行经皮腰椎后凸成形微创手术治疗。但患者还是犹豫。后来患者因为腰背疼、腰椎后凸畸形进一步加重，并且出现了小便有时不受控制的神经症状，于伤后6个月再次来诊，最终因为严重的陈旧性后凸畸形，不得已进行了具有很大创伤和风险的腰椎截骨手术。其实这个患者在伤后的三个月之内，只要在局麻下，通过一个只有0.5厘米的小切口，进行“经皮腰椎后凸成形术”这样一个微创手术，半个小时就搞定，术后两天就可下地，后果完全两样。所谓“经皮腰椎后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）”，就是在影像设备监视下，经皮椎体穿刺，利用球囊扩张塌陷的椎体，推挤邻近骨质，恢复椎体高度，并在椎体内创造出一个空间，然后注射骨水泥，让骨水泥填满空间并渗入椎体松软的骨质内，以增加椎体强度，稳定病变椎体，防止椎体塌陷，从而起到立竿见影的解除或减轻疼痛，防止病情加重等作用。PKP是近年来在国外兴起的一种微创手术，引入国内时间不长，需要一定的手术技巧，主要用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折。最佳适应症是骨质疏松性压缩骨折以及外伤性单纯压缩骨折，有选择的应用于转移性肿瘤、椎体骨髓瘤、侵袭性血管瘤等也取得了较好疗效。近五年来我们已为数百位患者解除了痛苦，极少有并发症。

最近有两位超高龄髋部骨折患者在笔者的手术治疗后康复出院：一位99岁，另一位98岁。为什么要冒很大的风险给如此高龄的患者做手术呢？这还得从老年髋部骨折的特点谈起。老年髋部骨折一般指粗隆间骨折和股骨颈骨折（北京人俗称“胯骨轴骨折”），好发于老年女性，尤其是粗隆间骨折的发病年龄更高。主要与骨质疏松及肌肉力量差有关。主要表现是摔伤后髋部疼痛、不能活动、患肢外旋等。随着人口的老年化，发病率有增高的趋势。老年髋部骨折首选手术治疗。虽然手术治疗有一定的风险，但大量临床资料的统计显示，非手术治疗有更高的病死率。因为保守治疗一般需要6-8周以上的卧床，由此引起的肺感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓以及肺、脑、心等重要器官血栓栓塞等严重并发症对老年患者来讲有较高的死亡率。另外其潜在的骨折畸形愈合或不愈合、股骨头坏死等并发症也严重的影响了患者的生活质量。手术治疗的目的是缩短卧床时间，尽早恢复患肢活动，降低死亡率及其他并发症的发生。对于粗隆间骨折，一般采用微创方法，使用各种股骨近端髓内钉内固定；而对于老年股骨颈骨折，关节置换是较好的选择。

骨质疏松症是一种全身性疾病，其特点是骨量减少，骨微结构退化，进而导致骨脆性增加，强度减低。主要危险性在于发生骨折的可能性大大增加。原发性骨质疏松症主要与机体的自然衰老过程有关，而继发性骨质疏松症主要与一些疾病、药物、理化因素、营养状况甚至个人生活习惯有关。尽管原发性骨质疏松症的发生与发展主要取决于遗传基因，但后天因素及干预所起的作用决不可小视，至少可以延缓其进程，并可降低和减轻其并发症。按骨量变化的一般规律，人的一生可分为三个阶段：（1）骨量上升期，自出生到30多岁；（2）骨代谢平衡期，一般女性30~50岁，男性30~70岁；（3）骨量减少期。针对不同阶段的预防原则应有所侧重：第一阶段以补充钙质、营养和体育锻炼为主的综合措施，以获得最佳峰值骨量；第二阶段以良好的健康生活习惯为主，同时防止各种引起骨量大量丢失的疾病和因素；第三阶段在良好的健康生活习惯同时，往往已经需要配合一些药物治疗，以防止骨量的进一步丢失。所以说骨质疏松的防治应当是一个需要终生重视的问题。概括来说，骨质疏松症的防治应包括以下几个方面：一、饮食和健康生活习惯：（1）从胎儿开始的足够钙摄入以获得最佳峰值骨量。（2）避免高钠饮食，蛋白适量。适量的蛋白质和热量为骨骼生长所必须，但过量蛋白可引起尿钙排出增加。（3）选择含钙高的食品，如奶制品、豆制品、芝麻酱、海米等。（4）平衡膳食，注意富含维生素D、K、C、A及微量元素的食物补充，包括鱼肝油、沙丁鱼、蛋黄、肝脏、红、黄、绿叶蔬菜等。（5）规律的体育运动，多晒太阳。（6）避免大量吸烟、饮酒、咖啡、可乐等。（7）保持合理的体重。二、积极治疗一些相关疾病，如内分泌代谢性疾病等。三、药物治疗：（1）钙剂，比较理想的是碳酸钙。尤其适合儿童、孕产妇及老人。（2）维生素D，最好是活性维生素。（3）女性激素，用于更年期妇女。（4）降钙素。（5）二磷酸盐等。这些药物往往需要根据不同的病情而采取不同的联合用药，有时还要采取一些必要的监测，所以应当在专业医生的指导下合理使用。

Δ什么是人工椎间盘置换术？简单地说就是用人工制造的类似正常椎间盘结构功能的装置（医学上称为假体），通过手术方法置入椎间盘原部位，来替代病变的椎间盘功能。就像用人工关节替代病变的关节一样。Δ人工椎间盘置换术的优点是什么？椎间盘病变（包括椎间盘退变和椎间盘突出）是产生腰腿痛的常见病因。对于经正规保守治疗（包括卧床、药物、牵引、理疗等）无效的病例，目前一般采取髓核切除或化学溶解等破坏性手术。由于椎间盘病变往往已合并不同程度的腰椎节段性不稳定，破坏性手术又进一步加重了这种不稳定，术后可能再出现腰痛等症状，所以一些病人需要在手术同时或二期手术将病变的节段作融合。但融合手术牺牲了椎间的运动功能，使相邻节段的运动代偿性增加，导致其邻近的椎间盘和小关节退变加速。人工椎间盘置换既恢复了脊柱的节段稳定性，又保持了脊柱节段的活动性，恢复手术节段的正常功能，还可以避免临近椎间盘应力的过度增加。Δ人工椎间盘置换术适用于哪些病人？理论上讲，凡由潜在节段性不稳定的椎间盘病变导致的腰腿痛，经正规保守治疗无效的病例均可行人工椎间盘置换术。考虑到手术费用和手术创伤等因素，目前对此手术的适应症选择还是比较严格的，一般为男性60岁以下，女性50岁以下，不伴有骨性椎管狭窄，存在或潜在腰椎节段性不稳定的严重椎间盘突出、椎间隙狭窄、椎间盘源性腰痛，以及椎间盘切除术后不稳引起的腰腿痛等病人，经保守治疗无效，可考虑采用人工椎间盘置换术。当然术前还要经过严格完善的检查和评估。Δ人工椎间盘置换术疗效如何？人工椎间盘置换的相关研究已有40年的历史。真正在临床上广泛应用的是1984年由德国研制的SB Charité假体。该假体经过两次改进，已在欧洲等许多国家使用了2000余例。1998年引进国内，我院从1999年开始，至今已做了近百例，例数和疗效均处于国内领先水平，优良率在80%以上，优于融合手术。

患者：这位女孩是日本人，她是在日本诊断为两前臂脱臼，每天伴随着疼痛生活，她又不甘心这样下去，希望能在中国得到很好的治疗。我是她父亲的朋友，受她父亲委托在寻找能为其治疗的医院和大夫。近期会尽快把有关病史资料给您传去。北京朝阳医院骨科刘清和：收到你发过来的资料共6页，前2页是日文的关于Noonan综合征的介绍，后4页是双侧肘关节的共4张x线片。从x线片来看，患者有双侧桡骨小头脱位。如果没有过外伤史，应该是先天性的。给的资料非常有限。是不是患者还有其它多器官、系统的发育异常而被日本医生怀疑是Noonan综合征？如果是这样，应该做更详细的检查，尤其是染色体检查以明确是否是Noonan综合征或者是Turner综合征。对于上述综合征，其他系统疾病的治疗可能比骨骼系统更重要。仅就双侧先天性桡骨小头脱位来讲，对于这个年龄，如果伸肘和前臂旋转活动受影响，可以行桡骨小头切除手术。